Garantie Soins Dentaires

Vous pouvez avoir à payer une franchise avant d'être remboursé de vos frais de soins dentaires. Tous les frais sont remboursés selon les règlements proportionnels indiqués au Sommaire des garanties. L'indemnisation aux termes du régime peut être assujettie à certains plafonds et à certaines restrictions quant à la fréquence. Consultez le Sommaire des garanties à ce sujet.

Le régime couvre les frais courants engagés pour les soins, fournitures et services ci-dessous, jusqu'à concurrence des honoraires maximums du barème de soins dentaires indiqué au Sommaire des garanties. Si les soins sont donnés par un denturologiste, les frais indiqués dans le barème des denturologistes s’appliquent. Le barème des soins relatifs aux hygiénistes dentaires s’applique aux soins donnés par un hygiéniste dentaire indépendant.

Pour être couverts, les soins, services et fournitures doivent constituer un traitement raisonnable et courant. Un traitement est considéré comme raisonnable et courant s'il est accepté par l'Association dentaire canadienne, s’il est reconnu comme efficace et si sa nature, sa fréquence et sa durée sont essentielles à la santé dentaire de la personne. Pour être considéré comme raisonnable, le traitement doit être effectué par un dentiste, sous la supervision de celui-ci, par un hygiéniste dentaire indépendant autorisé, ou par un denturologiste.

Le remboursement pour certains soins, fournitures et services peut être limité à un soin, un service ou une fourniture de remplacement moins coûteux.

Vous recevrez uniquement les prestations de la garantie Soins dentaires aux termes de laquelle vous êtes couvert conformément au Sommaire des prestations.

• Votre garantie soins dentaires expire lorsque vous n’êtes plus admissible pour les soins dentaires sous ce plan.

Plan de traitement

• Avant le début de tout traitement dentaire coûteux ou encore de tout traitement orthodontique, faites établir un plan de traitement par votre fournisseur de soins dentaires, puis présentez-le à la GreatWest. Cette dernière calculera les prestations payables pour que vous puissiez connaître à l'avance la part des frais que vous aurez à payer.

Soins ordinaires

Les frais engagés dans les cas suivants sont couverts.

• Services diagnostiques, dont ceux énumérés ci-dessous.

- Un examen buccal complet tous les 24 mois.

- Deux examens buccaux partiels tous les 12 mois. Toutefois, un seul examen buccal partiel est couvert si un examen buccal complet est effectué dans la même période de 12 mois.

- Deux examens parodontaux partiels tous les 12 mois.

- Une série complète de radiographies tous les 24 mois.

- Un maximum de 15 pellicules de radiographies intra-buccales tous les 24 mois et une radiographie panoramique tous les 24 mois. De telles radiographies ne sont pas couvertes lorsqu'elles sont effectuées pendant la même période de 12 mois qu'une série complète de radiographies.

• Soins préventifs, dont ceux énumérés ci-dessous.

- Polissage des dents et application topique de fluorure, deux fois par année civile.

- Détartrage des dents, jusqu'à concurrence d'un maximum de 12 unités de temps par année de protection lorsque ces soins sont combinés avec le polissage parodontal des racines.

« Unité de temps » désigne toute période de temps d'au plus 15 minutes.

- Scellants de puits et fissures à l’égard d’un enfant à charge âgée de moins de 18 ans.

- Mainteneurs d'espace et appareils servant à corriger les mauvaises habitudes.

- Finition d'obturations.

- Meulage interproximal des dents.

- Retouches aux contours des dents.

• Soins de restauration ordinaires, dont ceux énumérés ci-dessous.

- Traitement des caries et blessures et soulagement de la douleur.

- Obturations au moyen d'amalgame ou de matériaux esthétiques. Le remplacement d'une obturation existante est couvert uniquement s'il s'est écoulé au moins deux ans depuis la date à laquelle l'obturation existante a été réalisée ou si celle-ci n'était pas couverte aux termes du présent régime.

- Tenons de rétention et tenons préfabriqués pour obturations.

- Couronnes préfabriquées pour dents temporaires.

• Soins endodontiques. Une seule série de soins par dent est couverte dans le cas du traitement radiculaire de dents permanentes. Cependant, si un premier traitement n’a pas donné les résultats escomptés 18 mois après le traitement, un deuxième traitement sera couvert.
• Soins parodontaux, dont ceux énumérés ci-dessous.

- Polissage de la racine, jusqu'à concurrence d'un maximum de 12 unités de temps par année de protection lorsque ces soins sont combinés avec le détartrage des dents à titre préventif.

- Ajustement et équilibration de l’occlusion, jusqu'à concurrence d'un maximum combiné de quatre unités de temps tous les 12 mois.

« Unité de temps » désigne toute période de temps d'au plus 15 minutes.

- Désensibilisation.

• Entretien de prothèses amovibles, après l'expiration d'une période de trois mois suivant la mise en place.

- Rebasage superficiel de prothèses amovibles utilisées depuis au moins six mois, une fois tous les 36 mois.

- Rebasage complet de prothèses amovibles utilisées depuis au moins deux ans, une fois tous les 36 mois.

- Base élastique lors du rebasage superficiel ou complet de prothèses amovibles, une fois tous les 36 mois.

• Chirurgie buccale.
• Soins complémentaires.

Soins extraordinaires

• Couronnes. En ce qui concerne les couronnes sur les molaires, le régime couvre uniquement le coût de couronnes en métal. Lorsqu'il s'agit de couronnes plus complexes, le régime ne couvre que le coût de couronnes ordinaires.
• Incrustations de surface. En ce qui concerne les incrustations de surface réalisées au moyen de matériaux esthétiques sur les molaires, le régime couvre uniquement le coût des incrustations de surface en métal.

Le remplacement de couronnes et d'incrustations de surface existantes est couvert uniquement lorsque la restauration existante date d'au moins cinq ans et que celles-ci ne peuvent être réparées.

• Prothèses amovibles complètes ordinaires, prothèses amovibles partielles ordinaires (moulées ou en acrylique) ou prothèses hybrides (ou télescopiques) ou ponts, lorsque ces prothèses ou ponts sont nécessaires pour remplacer une ou plusieurs dents naturelles extraites en cours de garantie. Les prothèses hybrides (ou télescopiques) ou ponts sont couverts si la mise en place de prothèses amovibles ordinaires complètes ou partielles ne constitue pas un traitement adéquat. En ce qui concerne les dispositifs de rétention réalisés au moyen de matériaux esthétiques et les pontiques mis en place sur des molaires, le régime couvre uniquement les frais de dispositifs de rétention et de pontiques en métal. Le remplacement d'une prothèse amovible ou d'un pont existants n'est couvert que dans les cas suivants:

- la prothèse ou le pont existants ont été mis en place temporairement et sont couverts;

- la prothèse ou le pont existants sont utilisés depuis au moins cinq ans et ne peuvent plus être réparés. Le remplacement d'une prothèse ou d'un pont existants utilisés depuis moins de cinq ans sera couvert si la prothèse ou le pont en question ne peuvent plus servir par suite de la mise en place d'une première prothèse amovible antagoniste ou de l'extraction d'autres dents en cours de garantie.

Si d'autres dents sont extraites mais que la prothèse ou le pont existants peuvent encore servir, seuls les frais engagés pour le remplacement des dents extraites sont couverts.

• Chirurgie reliée au port d'une prothèse amovible (remodelage et retouches aux contours des tissus buccaux).
• Entretien de prothèses amovibles ou de ponts après l'expiration d'une période de trois mois suivant la mise en place:

- réfection de prothèses, une fois tous les 36 mois;

- ajustement de prothèses, une fois tous les 12 mois;

- réparation de prothèses amovibles et ajouts nécessaires, conditionnement des tissus et repositionnement des dents d'une prothèse amovible;

- réparation d’un pont couvert;

- enlèvement et recimentation d’un pont.

Soins orthodontiques

• Soins orthodontiques à l'égard des enfants à charge âgés de 6 à 18 ans au début du traitement.

Les frais de soins orthodontiques sont réputés être engagés périodiquement pendant toute la durée du traitement. Les dépenses autres sont considérées engagées au moment où vous ou une personne à votre charge recevez le traitement.

Protection en cas de blessure accidentelle aux dents

• Traitement d'une blessure accidentelle aux dents naturelles et saines. Le traitement doit commencer dans les 90 jours suivant l'accident si l'état du patient le permet.

On entend par « dent saine » toute dent n'ayant fait l'objet d'aucune restauration immédiatement avant l'accident. On entend par « dent naturelle » toute dent n'ayant pas été remplacée par une dent artificielle.

Frais non couverts

Aucune prestation n'est payable au titre des frais ci-dessous.

• Doubles de radiographies, appareils de fluoration ordinaires, conseils d'hygiène bucco-dentaire et conseils en matière de nutrition.
• Soins endodontiques suivants : traitement radiculaire d'une dent temporaire; isolement d'une ou de plusieurs dents, alésage de la chambre pulpaire et implants intracoronaires endo-osseux.
• Soins parodontaux suivants : application topique d'agents antimicrobiens, irrigation parodontale sousgingivale, soins post-chirurgicaux et évaluations parodontales après le traitement.
• Soins chirurgicaux suivants : implantologie, déplacement chirurgical de dents, soins nécessaires pour remodeler ou retoucher les contours des tissus buccaux (autres que l'alvéoloplastie mineure, la gingivoplastie et la stomatoplastie) et alvéoloplastie ou gingivoplastie effectuées au moment de l'extraction d'une ou de plusieurs dents. Le remodelage et les retouches aux contours des tissus buccaux sont couverts au titre de la garantie Soins extraordinaires.
• Hypnose ou acupuncture.
• Facettes prothétiques, retouches aux contours de couronnes existantes et coloration de la porcelaine.
• Couronnes ou incrustations de surface lorsque la dent aurait pu être reconstituée autrement. Le remboursement au titre des couronnes, incrustations de surface et en profondeur est limité aux frais couverts pour obturations.
• Prothèses hybrides (ou télescopiques) ou mise en place d'un premier pont lorsqu'un traitement adéquat aurait été possible à l'aide de prothèses amovibles ordinaires (partielles ou complètes).

En ce qui concerne les prothèses hybrides (ou télescopiques), le régime rembourse jusqu'à concurrence des frais prévus pour des prothèses amovibles complètes ordinaires.

En ce qui concerne la mise en place d'un premier pont, le régime rembourse jusqu'à concurrence des frais prévus pour des prothèses amovibles partielles ordinaires moulées et les frais de restauration de dents piliers lorsqu'une telle restauration est nécessaire pour des raisons autres que la mise en place d'un pont.

Si un autre pont est mis en place sur la même arcade dentaire dans les 60 mois de la mise en place du premier pont, le régime rembourse jusqu'à concurrence des frais prévus pour l'ajout d'une ou de plusieurs dents à une prothèse amovible et les frais de restauration de dents piliers lorsqu'une telle restauration est nécessaire pour des raisons autres que la mise en place d'un pont.

Le remboursement est limité aux frais prévus pour des prothèses amovibles ou des ponts ordinaires dans le cas de la mise en place de prothèses équilibrées ou gnathologiques, de prothèses amovibles avec attachements de type amortisseur « stress breaker », d'attachements de précision ou de semiprécision, de prothèses amovibles avec connecteurs de type « swing lock », de prothèses hybrides
(ou télescopiques) partielles ou encore de prothèses amovibles ou de ponts attachés à des implants.

• Frais couverts au titre de la garantie de prolongation de la protection d'un autre régime collectif.
• Traitement de blessures accidentelles aux dents effectué plus de 12 mois après l'accident, réparation ou remplacement de prothèses amovibles, soins orthodontiques.
• Frais dont la loi interdit tout remboursement aux termes d'un régime privé.
• Soins, services ou fournitures auxquels vous avez droit gratuitement en vertu d'une loi quelconque ou pour lesquels il y a des frais seulement parce que vous bénéficiez d'une protection d'assurance.
• Soins, services et fournitures qui ne constituent pas un traitement raisonnable et courant.
• Soins donnés uniquement à des fins d'esthétique.
• Correction de malformations congénitales ou liées à la croissance chez une personne âgée de 19 ans ou plus.
• Diagnostic ou traitement des troubles de l'articulation temporo-mandibulaire, correction de la dimension verticale ou soins nécessaires au soulagement de la douleur myofaciale.
• Frais engagés par suite de la guerre, d'une insurrection, ou de la participation volontaire à une émeute.

Comment faire une demande de règlement

• Certains cabinets de dentiste soumettront votre demande de règlement par voie électronique directement à Canada Vie.
• Les demandes de règlement visant les frais engagés au Canada peuvent être présentées en ligne. Accédez à GroupNet pour les participants de régime pour obtenir une formule de demande de règlement personnalisée ou demandez la formule à votre employeur, et faites-la remplir par votre fournisseur de soins dentaires. Cette formule remplie contiendra les informations nécessaires pour saisir les données de la demande de règlement en ligne. Afin d’utiliser ce service électronique, vous devrez être inscrit à GroupNet pour les participants de régime de même qu’au dépôt direct des règlements et au Détail du règlement en ligne. Pour la présentation en ligne des demandes de règlement, votre Détail du règlement sera uniquement offert en ligne.

Si votre dentiste vous remet un formulaire de demande de règlement général à envoyer à la GreatWest, vous devrez fournir tous les renseignements requis (p. ex. numéro de police, renseignements personnels, etc.)

Les demandes de règlement doivent être présentées à Canada Vie dans les meilleurs délais, mais jamais plus de 12 mois après la date des soins.

Vous devez conserver vos reçus pendant 12 mois à partir de la date à laquelle vous avez présenté votre demande de règlement à Canada Vie aux fins d’enregistrement de la transaction, et vous devez les présenter à Canada Vie, lorsque celle-ci le demande.

• En ce qui concerne les demandes de règlement pour les autres frais dentaires, accédez à GroupNet pour les participants de régime pour obtenir une formule de demande de règlement personnalisée ou demandez la formule à votre employeur. Faites-la remplir par le fournisseur de soins dentaires et retournez-la au Service des indemnités de Canada Vie dans les meilleurs délais, mais jamais plus de 12 mois après la date des soins.